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ENURESI NOTTURNA
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Il termine "enuresi" indica una completa ed involontaria incontrollabilità della vescica, dopo i 5-6 anni. Deriva dal greco "en-ourein" e letteralmente significa "urinare dentro", sottintendendo urinare dentro il letto. Colpisce il 15-20% dei bambini di 5 anni, il 5% dei ragazzini di 10 anni  e l'1% di quelli di 15 anni. Più frequente nei maschi (3:1) si calcola che, ogni anno che passa, 1 bambino su 7 che "bagna il letto" risolve il suo problema.  L'enuresi "essenziale" (non collegata ad altre malattie o anomalie), è definita primaria quando il bambino non ha mai smesso di fare la pipì a letto o secondaria quando il piccolo, in un primo tempo raggiunge il controllo della vescica, ma riprende in seguito a bagnare il letto, anche a distanza di molto tempo.  L'enuresi secondaria è più facilmente lagata a situazioni ambientali sfavorevoli, quali stati di ansia, angoscia, di disorientamento, dovuti a situazioni nuove e magari non ben accettate dal bambino (ad es. nascita del fratellino, un trasloco, ecc). Se il bambino non ha problemi psicologici, l'enuresi termina nel momento stesso in cui la situazione ritorna alla normalità. Nei casi in cui l'enuresi sia dovuta a stati di angoscia o insicurezza più vasti e importanti, chiaramente anche il fenomeno dell'enuresi sarà più lento a scomparire e necessiterà di maggiori attenzioni. Casi tipici sono quelli in cui il bambino si senta trascurato e cerchi quindi di attrarre l'attenzione e la sollecitudine dei propri genitori in questa maniera.    Le possibili cause dell'enuresi notturna sono:  -malattie urinarie o anomalie neurologiche (2%- 3% dei casi)  -vescica "ipersensibile" e/o "piccola"  -ritardo della maturazione delle strutture e dei centri nervosi che regolano la funzione vescicale  -ereditarietà  -ridotta secrezione notturna di ADH o ormone antidiuretico (la risposta alla desmopressina non è  una prova di questa teoria, perchè il  farmaco riduce la produzione di urine anche nei bambini con livelli normali di ADH)  -sonno pesante  -cause psicologiche  -altre cause minori (allergie alimentari, stipsi)  Ci sono sempre maggiori evidenze che la enuresi notturna monosintomatica sia causata da uno squilibrio tra produzione notturna di urine e capacità vescicale funzionale, associate a un disturbo del risveglio.   LE TERAPIE TERAPIA COMPORTAMENTALE  a) MISURE INUTILI: -Ridurre la quantità di liquidi che il bambino beve la sera: tende a diminuire la naturale capacità della vescica. -Svegliare il bambino durante la notte e portarlo "di peso" in bagno: impedisce che si instauri la connessione tra sensazione di riempimento e risveglio.Nessun bambino guarisce (dall’enuresi)  fino a quando non abbia imparato a svegliarsi spontaneamente,  a localizzare il bagno e a farvi pipì.  b) ESERCIZI CHE INSEGNANO A TRATTENERSI (training vescicale)  -allenamento: il bambino deve imparare a trattenere l'urina per un breve periodo dal momento in cui avverte lo stimolo della minzione. Da un periodo iniziale di 2 minuti, nell'arco di 1 mese si può arrivare ad un'attesa di 45 minuti. Per incentivare i bambini a partecipare possono essere stabiliti dei premi. -conteggio: può essere utile insegnare al bambino ad interrompere la minzione, contare fino a 3 e poi riprenderla fino a svuotare la vescica. Questo esercizio dovrebbe servire a potenziare lo sfintere esterno e i muscoli del pavimento pelvico. -autosuggestione (per i bambini più grandi): ogni volta che il bambino beve deve dire "Io voglio rimanere asciutto e posso farlo". E ancora, quando è  a letto, prima di addormentarsi " mi sveglierò se avrò bisogno di andare in bagno".   GLI ALLARMI PER L’ENURESI  Possono essere impiegati per 2-3 mesi.  Non deve essere usato nei bambini con meno di 7 anni, perchè occorre la loro partecipazione attiva.  Un allarme  risulta particolarmente frustrante nelle situazioni in cui il bambino non si sveglia all’attivazione della suoneria. Possono essere usati anche allarmi con vibrazioni.  I trattamenti con allarme sono in assoluto quelli con maggiori tassi di guarigione a lungo termine (60-85%). Tuttavia il 10-30% dei bambini non accetta questo tipo di terapia. Le famiglie che non possono permettersi un allarme per l’enuresi possono utilizzare una radio sveglia, un orologio sveglia o un orologio da polso con suoneria, programmati 3 ore dopo che il bambino è andato a letto.  D'altra parte alcuni bambini  fanno la pipì addosso presto, nella fase di sonno profondo, quando è estremamente difficile imparare a svegliarsi. In questi casi il trattamento di questi  bambini deve prevedere allarme + farmaci.  Quando l’enuresi è regredita con i farmaci, è possibile ricominciare la terapia con l’ allarme, scalando gradualmente le medicine.    TERAPIA FARMACOLOGICA  La desmopressina, analogo sintetico della vasopressina senza averne gli effetti sulla pressione arteriosa, riduce  la produzione di urine aumentando la ritenzione di fluidi e la concentrazione delle urine a livello dei tubuli distali.  Il dosaggio di partenza (compresse al momento di andare a letto), può essere aumentato se il paziente non risponde.  Consente di ottenere risultati immediati in più di 2/3 dei bambini.  D'altra parte, una rassegna (Moffatt, 1993) di 18 studi controllati sulla desmopressina ha evidenziato che solo il 24,5% dei bambini era completamente “asciutto” durante la terapia e che il 94,3% mostrava una una recidiva dell’enuresi una volta sospesa la desmopressina.  La desmopressina è controindicata nei pazientl con polidipsia abitudinaria, ipertensione o patologie cardiache.  I lievi effetti collaterali segnalati (<5% dei pazienti trattati) comprendono cefalea, dolore addominale, nausea e disturbi a livello nasale.    L'imipramina ha  un effetto anticolinergico che  aumenta la capacità vescicale con un effetto di tipo noradrenergico, che riduce l’ eccitabilità del detrusore vescicale.  Conclusa la terapia, il tasso delle  recidive era di solito superiore al 90%.  I sintomi di un sovradosaggio comprendono tachicardia ventricolare, coma e  crisi convulsive.  In Gran Bretagna, l’ imipramina è una delle cause più comuni di intossicazione letale nei bambini al di sotto dei 5 anni.  L'ossibutinina esercita un effetto anticolinergico, antispastico che riduce le contrazioni non inibite del  detrusore.  Uno studio controllato ha rilevato che l’ossibutinina non aveva aumentato significativamente  il numero delle “notti asciutte” in 30 bambini con enuresi notturna primaria. In un recente lavoro, Husmann ha evidenziato un tasso di  guarigione del 33% nei bambini con enuresi notturna polisintomatica (patologia dell’inibizione vescicale o vescica poco inibita o vescica instabile iperreflessica), che assumevano ossibutinina. Gli effetti collaterali sono secchezza delle fauci, flush, sonnolenza e stipsi.  Imipramina e desmopressina possono essere associati.      In generale è comunque importante mantenere un atteggiamento corretto nei confronti del problema, evitando un'eccessiva apprensione e/o la colpevolizzazione del bambino. Cercate, anzi, di fargli capire che anche molti suoi coetanei presentano lo stesso problema; questo per non angustiarlo oltre misura e permettergli di acquisire fiducia in se stesso senza mortificazioni.  Comunque, nei casi in cui l'enuresi continuasse a manifestarsi anche oltre i 5-6 anni, è indispensabile il consulto del pediatra.